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黑龙江省申请教师资格人员体检表
姓名 | 年龄 | 性别 | 婚否 | 民族 | 相片 | |||||||||
籍贯 | 现住所 | 联系电话 | ||||||||||||
既往病史 | 本人签字： | |||||||||||||
以上栏目由申请人填写 | ||||||||||||||
五官 科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正度数 | 右 | 医师意见 签名 | |||||||
左 | 左 | 左 | ||||||||||||
辨色力 | 眼病 | |||||||||||||
听力 | 左耳米 | 右耳米 | 医师意见签名 | |||||||||||
耳 疾 | ||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | 医师意见 签名 | |||||||||||
面 部 | 咽喉 | |||||||||||||
口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||
其 他 | 医师签名 | |||||||||||||
外 科 | 身高 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 医师意见 签名 | |||||||||
淋巴 | 脊 柱 | |||||||||||||
四肢 | 关 节 | |||||||||||||
皮 肤 | 颈 部 | |||||||||||||
其 他 | ||||||||||||||
内科 | 血压 | 医师意见 签名 | ||||||
心脏及血管 | ||||||||
呼吸系统 | ||||||||
腹部器官（B超） | 肝 | 脾 | 其他 | |||||
神经及精神 | ||||||||
其他 | ||||||||
妇科检查 | 医师签名 | |||||||
胸部透视 | 医师签名 | |||||||
化验检查（附化验单） | 肝功 | 血糖 | 其他 | 医师签名 | ||||
体检结论 | 负责医师签字: | |||||||
体检医院 意见 | 体检医院公章 年月日 | |||||||
说明：1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病 等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
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